Comprendre les difficultés de la mise en œuvre de la délégation de gestion à l’hôpital. Une lecture par le concept d’anarchie organisée

L'hôpital public est en pleine restructuration autour des questions de qualité de l'offre de soins et d'efficience médico-économique. Nous faisons référence ici principalement au changement d'ordre organisationnel lié à la mise en place des ordonnances du 2 mai 2005 qui ont abouti à l'instauration des pôles d'activités médicales, regroupant plusieurs services. Nous nous intéressons dans cet article au fonctionnement de cette nouvelle unité de gestion de l'activité. Dans ce contexte de changement, certaines délégations ont été accordés aux pôles, et donc aux médecins chefs de pôle, dans l'objectif de rapprocher la prise de décision du terrain dans un souci d'efficience. Si les travaux identifient bien des modifications dans l'organisation de l'activité de soins, les décisions restent centralisées au niveau de la Direction Générale. Il s'agit dans cet article d'étudier quels sont les effets de la délégation de gestion sur la prise de décision au sein des pôles, et sur les raisons qui freinent la mise en place d'une délégation effective de gestion. Nous discutons les résultats de notre recherche empirique à l'aune du courant behavioriste, en particulier des travaux de Cohen, March et Olsen (1972). Les auteurs ont identifié des modèles d'organisation qui permettent de comprendre les comportements organisationnels. Nous ferons référence dans cet article aux anarchies organisées. En cherchant à savoir si l'hôpital est une anarchie organisée, ces travaux permettront de mettre en relief et de mieux comprendre les freins à la délégation identifiés à l'hôpital, mais aussi d'éclairer les processus de décision à l'œuvre dans cette organisation. Notre recherche se déroule au sein d'un grand Centre Hospitalier Universitaire, qui mène une nouvelle phase de contractualisation interne auprès des pôles. Pour mener à bien cette analyse processuelle, nous nous focalisons sur trois pôles d'activité. Afin de comprendre les liens entre délégation de gestion et prise de décision, nous analysons deux processus de gestion précis : la gestion des effectifs, et la gestion des lits. Les données ont été récoltées à partir d'entretiens semi-directifs, d'observations non-participantes et d'analyses documentaires entre septembre 2013 et novembre 2014. Cette étude de cas permet d'identifier les freins à la délégation de gestion. Elle offre des perspectives de réflexion sur l'articulation entre délégation et prise effective de décision. Les principaux freins recensés sont le renforcement de la centralisation des décisions, le manque d'information pour prendre des décisions, et enfin le manque de compétences en gestion dans les pôles. Par ailleurs elle enrichie la littérature sur l'anarchie organisée et l'hôpital, en démontrant que l'hôpital est bel et bien une anarchie organisée.