Comment évaluer la productivité et l’efficacité des hôpitaux publics et privés ? Les enjeux de la convergence tarifaire

En France les cliniques privées jouent un rôle important dans l’offre de soins hospitaliers. En 2007, 56 % des séjours ont eu lieu dans des hôpitaux publics, 8 % dans des hôpitaux privés à but non lucratifs, qui participent au service public hospitalier (PSPH) et 36 % dans des hôpitaux privés à but lucratif (cliniques). Plusieurs rapports administratifs ont récemment montré qu’un séjour dans un hôpital public ou PSPH était plus coûteux que dans une clinique privée, suggérant que la productivité du secteur public était relativement faible. Cet article a pour but de comprendre les différences de productivité observées en France entre les hôpitaux publics, les hôpitaux PSPH et les cliniques privées. L’introduction de la Tarification à l’Activité (T2A) en 2004 visait à améliorer l’efficacité de la dépense pour les soins hospitaliers. La mise en œuvre du nouveau paiement est progressive, avec une application intégrale à partir de 2008. Dès le départ, les tarifs différaient selon que le séjour avait lieu dans un hôpital public ou un hôpital privé à but lucratif. Actuellement, les paiements par séjour dans une pathologie donnée sont en moyenne 27 % plus élevés dans le secteur public que dans le secteur privé. Une convergence des grilles tarifaires des secteurs public (et PSPH) et privé est prévue à l’horizon 2018. Mettre en place cette convergence revient à supposer que les différences de coûts sont exclusivement dues à des différences d’efficacité, qui seraient éliminées par l’introduction d’une concurrence entre les deux secteurs. Notre objectif est d’examiner s’il existe une influence de la composition des séjours sur la productivité des hôpitaux en matière de soins aigus. Si tel est le cas, introduire de la concurrence entre les établissements sur la base de la T2A crée de fortes pressions en faveur d’une réorganisation de l’offre de soins. Ces changements sont souhaitables s’ils permettent d’améliorer l’efficacité dans la délivrance des soins hospitaliers. En revanche, il n’est pas souhaitable que le système de tarification crée des incitations à la sélection de patients ou à l’arrêt de la production de soins qui seraient importants du point de vue du bien-être collectif. Les données utilisées proviennent de deux bases administratives: les données du PMSI et celles de la SAE. La base finale contient 1 604 hôpitaux sur la période 1998-2003, dont 642 sont publics, 126 sont PSPH et 836 sont privés. Pour les soins aigus cette base est proche de l’exhaustivité: en 2003, elle représente 90% de l’ensemble des séjours de soins aigus en France métropolitaine. L’analyse couvre les six années précédant l’introduction de la T2A en France afin d’observer précisément la situation qui préexistait avant la mise en place de nouvelles incitations. Ce travail permet d’avoir un référentiel sur la situation du tissu hospitalier français et les performances comparées des établissements publics, PSPH et privés, avant la mise en place de la réforme. En synthétisant l’activité “multiproduit” de l’hôpital par un produit homogène défini selon des critères identiques, quel que soit le statut de l’hôpital, nous montrons que le diagnostic sur l’efficacité productive des hôpitaux publics dépend de la définition de la frontière de production : lorsque l’on utilise une fonction de production classique mettant en relation les inputs et l’output, les scores d’efficacité des hôpitaux publics sont inférieurs à ceux des hôpitaux PSPH, eux-mêmes inférieurs à ceux des cliniques privées. Mais l’ordre des performances relatives s’inverse lorsque l’on tient compte des caractéristiques de la patientèle et la composition des séjours des hôpitaux : à l’exception des petits établissements, les hôpitaux publics et PSPH apparaissent alors plus efficaces que les cliniques privées. Ces résultats doivent être interprétés à la lumière des différences de cahiers des charges encadrant les activités des hôpitaux publics et privés. Il est frappant de constater que la prise en compte d’indicateurs concernant la structure de l’activité et la composition de la patientèle modifie radicalement le diagnostic sur l’efficacité productive des hôpitaux publics. La plus faible productivité des hôpitaux publics s’explique principalement par le nombre de lits, des personnels médico-techniques en sureffectifs, la composition de leur patientèle et celle de leurs séjours (caractérisée entre autres par une faible proportion de séjours chirurgicaux). Elle ne s’explique pas par une moindre efficacité des hôpitaux publics.