Le financement des dépenses publiques de santé dans cinq fédérations : Australie, Belgique, Espagne, États-Unis et Suisse

L'annonce par le gouvernement fédéral en 2011 du maintien jusqu'en 2016-2017 de l'accroissement de 6 % par année du Transfert canadien en matière de santé (TCS) et de son remplacement ensuite par une croissance de son enveloppe indexée au PIB nominal canadien a été mal accueillie par plusieurs provinces, dont le Québec. Cette étude a pour objectif, au travers de la présentation du financement des dépenses publiques de santé et des systèmes de santé dans 5 systèmes fédéraux - l'Australie, la Belgique, l'Espagne, les États-Unis et la Suisse, d'alimenter le débat sur le système de financement du système de santé canadien et de donner des pistes pour son évolution dans les prochaines années. L'étude débute par un portrait quantitatif des dépenses de santé dans les cinq pays retenus, au Canada et dans les pays de l'OCDE. On s'aperçoit ainsi que si les pays étudiés présentent des profils variés au niveau de la taille du secteur de la santé en pourcentage du PIB et du niveau des dépenses totales de santé per capita, tous les pays ont vu leurs dépenses augmenter entre 1970 et 2010, bien que de manière plus ou moins marquée. De plus, dans tous les pays hormis les États-Unis et la Suisse, les dépenses publiques de santé sont beaucoup plus importantes que les dépenses privées. La description détaillée des systèmes de santé et des réformes en cours ou à venir dans les cinq pays étudiés permet de découvrir des systèmes dont les principes de base, le mode de financement des dépenses publiques de santé, le rôle des différents ordres de gouvernement, l'organisation, les acteurs, les mécanismes de financement des soins de santé, ou encore la place du secteur privé, sont très variés. L'analyse comparée de ces systèmes avec le système canadien permet de mettre en exergue les différences entre les systèmes, et de déterminer si une transposition au Canada de ce qui se fait dans d'autres pays est envisageable et souhaitable. L'étude se conclut ainsi par une comparaison du système canadien avec celui des autres pays en examinant cinq aspects du système de santé. Pour les auteurs, il apparaît ainsi peu probable que, en termes de liberté de choix du patient, le système canadien évolue vers les systèmes en place aux États-Unis et en Suisse, où le patient a moins de liberté dans le choix de son médecin ou davantage de souplesse pour recevoir des soins en dehors de sa province de résidence. La fourniture de services santé directement par l'État fédéral, comme cela se fait aux États-Unis ou encore en Australie, quant à elle, ne présente pas d'intérêt pour le Canada. Il est également peu probable que l'on décide au Canada de réinstaurer un système de cofinancement en pourcentage des dépenses pour remplacer les contraintes sur la façon de fournir les services de santé et sur leur tarification, comme c'est le cas aux États-Unis avec Medicaid, étant donné l'impact négatif que cela a sur les incitations à une bonne gestion provinciale des dépenses de santé; en effet un tel cofinancement réduit le coût marginal d'un dollar pour celui qui le dépense. Par contre, rien n'empêche le gouvernement fédéral du Canada de mettre en place des mécanismes centraux de détermination des tarifs payés, comme ceux utilisés en Australie ou aux États-Unis. Enfin, on ne devrait pas voir se développer au Canada un système d'encouragement à l'assurance-santé privée comme celui en place en Australie, car une telle incitation encouragerait l'émergence d'un système dit à deux vitesses.