Médecine ambulatoire : principal facteur de coût et d'inflation àla charge directe des assurés

La dépense sanitaire est concrètement perçue par les citoyens uniquement pour la partie du coût total payée sous forme de cotisations aux assureurs maladie. La totalité de la dépense pour la médecine ambulatoire (à différence de celle hospitalière) est directement payée par les assurés à travers les cotisations aux caisses et les payements directs (participations, franchises). Cette analyse exploratoire fondée sur les données 1996 de l'assurance maladie obligatoire montre, pour l'ensemble de la Suisse, que la médecine ambulatoire est la forme de prise en charge sanitaire qui pèse le plus lourdement sur les cotisations payées directement par les assurés (53 % médecine ambulatoire, 37 % hôpitaux, 10 % autres). Les dépenses totales par assuré pour la médecine ambulatoire varient parmi les cantons suisses d'un facteur trois (+ 200 %) et la variabilité des postes de dépense spécifiques (coûts pour les médecins, les médicaments, les analyses de laboratoire et la physiothérapie prescrits àl'extérieur du cabinet médical) est comprise entre des facteurs de 2 à7 (+119 %; +576 %). Ces variations, ainsi que le nombre de consultations par assuré, sont significativement expliquées par les densités médicales cantonales. L'adaptation du médecin à l'augmentation de la concurrence liée à l'accroissement de la densité médicale s'opère au niveau microéconomique notamment par l'augmentation du coût moyen de la consultation ce qui donne au niveau macroéconomique un nombre moyen de visites et un coût moyen total par assuré qui seront plus élevés en fonction de l'accroissement de la densité médicale. Cette dynamique semble rendre inefficaces les mécanismes régulateurs propres àl'économie de marché évoqués par la LAMal pour maîtriser la croissance des coûts du secteur ambulatoire. Face àl'augmentation prévue du nombre de médecins en pratique privée (+ 80/100 % dans les prochaines vingt années) les coûts de la médecine ambulatoire continueront à augmenter en Suisse et, dans le cadre légal actuel, ils représenteront le principal facteur d'inflation sur les cotisations à la charge des assurés qui devront s'attendre, notamment dans les cantons à hautes densités médicales, à une dégradation à court terme de la possibilité à payer les hausses attendues. Cette spirale inflationniste devrait pousser, à moyen terme, un nombre croissant d'assurés à choisir, par "impossibilité" à payer, des modèles de prise en charge ambulatoire moins chers mais qui limiteront leur liberté de choix. Quelques pistes pour la recherche de solutions sont évoquées.