Impact de la concurrence sur la qualité des soins hospitaliers : l’exemple de la chirurgie du cancer du sein en France

Les conséquences de la concurrence entre les hôpitaux sur la qualité des soins font débat. D’une part, la théorie économique suggère que lorsque les prix sont réglementés, la qualité des soins augmente dans les marchés compétitifs. A l’inverse, les économies d’échelle et l’existence d’une relation positive entre le volume d’activité et la qualité des soins plaident en faveur de la concentration de l’offre de soins hospitaliers. En utilisant des données individuelles du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) sur deux années (2005 et 2012), nous suivons l’évolution de la concurrence entre les hôpitaux pratiquant la chirurgie du cancer du sein en France. Nous utilisons la pratique de deux techniques chirurgicales innovantes comme une mesure de la qualité des soins : la Reconstruction mammaire immédiate (RMI) après une mastectomie et la Technique du ganglion sentinelle (GS). Nous calculons un indice de concurrence de Herfindahl-Hirschmann à partir des flux théoriques de patients esti­més par un modèle logit multinomial de choix hospitalier qui permet de s’affranchir du biais d’endogénéité. Nous estimons ensuite le lien entre le niveau de concurrence dans le marché hospitalier et la probabilité de bénéficier d’une RMI ou de la technique du GS au moyen de modèles multiniveaux prenant en compte à la fois les caractéristiques observables des patientes et des hôpitaux. La probabilité de bénéficier de ces interventions chirurgicales (respectivement RMI et GS) est significativement plus élevée dans les hôpitaux opérant sur des marchés plus compétitifs. Néanmoins, le volume d’activité en chirurgie du cancer du sein est posi­tivement associé à la qualité. Les bénéfices de la concurrence sont sensibles aux esti­mations de l’impact du volume sur les processus de soins. En France, la politique de concentration de l’offre hospitalière, avec l’application de seuils minimaux d’activité pour autoriser les établissements à pratiquer certaines chirurgies du cancer, a contribué à l’amélioration du traitement du cancer du sein entre 2005 et 2012. Trouver un juste niveau de concentration de l’offre de soins hospitaliers n’est pas simple. Au travers de l’exemple de la chirurgie du cancer du sein, nos résultats montrent que, dans les marchés monopolistiques où il n’y a pas d’autre choix pour les patientes, les hôpitaux sont moins enclins à l’innovation. A contrario, une forte concurrence, avec de nombreux hôpitaux ayant des volumes d’activité très faibles, n’est pas non plus optimale car la qualité des soins est positivement liée au volume d’activité.