L'accessibilité aux médecins généralistes en Île-de-France : méthodologie de mesures des inégalités infra-communales

L’un des enjeux majeurs des politiques de santé des pays développés consiste à garantir à la population une égale accessibilité aux soins sur leur territoire. La France, comme de nombreux pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), est confrontée à des problèmes de raréfaction et de répartition inégale de la ressource humaine en santé. Les pouvoirs publics français tentent d’inciter les professionnels de santé à exercer dans des zones qualifiées comme?insuffisamment dotées en offre de soin. L’identification de ces zones devient un enjeu majeur et une gageure car, comme le soulignent Handy et Niemeier (1997), «?le plus grand obstacle à l’utilisation du concept d’accessibilité réside dans la difficulté de le traduire sous forme d’indicateurs opérationnels?». Pour mesurer la dimension spatiale de l’accessibilité, la méthode du «Two-step floating catchment area» (2SFCA) fait l’objet d’une convergence d’intérêt dans la littérature géographique internationale et s’est imposée dans le paysage institutionnel français puisque son adaptation (Accessibilité potentielle localisée (APL)) au contexte français sert de socle à la définition des zonages déficitaires en médecins généralistes institués en 2017-2018 dans l’ensemble des régions françaises. Nous faisons ici évoluer l’indicateur en réduisant l’échelle géographique d’observation, en prenant en compte de la dimension sociale des besoins, en intégrant au modèle les pratiques multimodales de déplacements et en considérant l’effet systémique des interactions entre l’offre et la demande à l’échelle régionale. Les résultats sont présentés sous forme de scénarios pour analyser les impacts de chacune des hypothèses retenues. Il en ressort que le changement de l’échelle d’observation tend à diminuer globalement les niveaux médians d’accessibilité tout en mettant en évidence des disparités infra-communales notables. D’autre part, les hypothèses de quantification de l’offre et de besoins de soins, de même que les pratiques de mobilité, impactent très sensiblement les résultats et ce, de manière différenciée selon les départements et selon les territoires. L’innovation méthodologique consistant à tenir compte du fonctionnement régional systémique (la probabilité de recours aux médecins dépend à la fois de sa proximité et de sa disponibilité, cette dernière étant dépendante – par effet de chaîne – du nombre de patients qui potentiellement pourraient y avoir recours, etc.) est celle qui modifie le plus les résultats. La mise au point de ce type d’indicateur révèle l’importance de mobiliser - dans un mouvement d’aller et retour – aussi bien des phases de calcul statistique et de représentation géographique des résultats à différentes échelles que des phases d’échanges, avec les partenaires institutionnels et/ou locaux (Agences régionales de santé (ARS), élus locaux, professionnels de santé, usagers). Cela afin d’affiner et de valider les hypothèses retenues en les confrontant aux ressentis des usagers du territoire, mais aussi, éventuellement, de prendre en compte les spécificités de certains territoires.