Les restructurations hospitalières : acteurs, enjeux et stratégies

S'inscrivant dans ce contexte et voulant s'en affranchir, ce rapport vise un double objectif. D'une part, il s'agit de créer les conditions d'une confrontation des représentations et des attentes en matière de restructuration des hôpitaux et du tissu hospitalier français. Pour cela, l'attention sera d'abord centrée sur les acteurs du système, leurs discours et leurs pratiques. D'autre part, et au plan de l'usage, ce rapport est destiné aux répondants potentiels à l'appel d'offres mire lancé, sur ce thème, en octobre 1999. Il ne s'agit donc pas d'établir un état des lieux des restructurations hospitalières, mais de mettre à disposition un document, en forme de connaissance commune, et qui se situe à mi-chemin entre la description et l'analyse des formes multiples de régulationLe parti pris est d'ordonner cette connaissance à partir de données objectives, mais plus encore, à partir d'analyses et d'interprétations « situées ». Le matériau est essentiellement constitué d'entretiens auprès d'acteurs du système hospitalier et de chercheurs en Sciences Sociales. Par ailleurs des informations sur la structure, l'évolution et les réformes en cours seront évoquées afin de contextualiser ces données qualitatives. Ce sera l'objet de la première partie. Elle consiste en une description critique des réformes mises en oeuvre, notamment depuis 1991 et renforcées par les Ordonnances d'avril 1996. Dans cette partie sera également abordée la description de la structure et de l'évolution du système hospitalier (personnels, activité, etc.). Dans une deuxième partie, la problématique de l'étude et sa méthode seront présentées. L'objet principal est de fournir les grilles de lectures qui ont été mobilisées tout au long de ce travail. En effet, ayant mis d'emblée l'accent sur l'existence de multiples points d'entrée possibles pour analyser la dynamique de rationalisation, il paraît indispensable, en tout cas cohérent, de livrer autant que faire se peut les clés qui ont été privilégiées ici. Elle consiste essentiellement à mettre l'accent sur le fait que, misant sur la négociation et le dialogue, les réformes en cours ouvrent le jeu des acteurs mais que, dans le même mouvement, la rationalisation posée comme finalité partagée limite et fixe un horizon à ces jeux stratégiques. Cette problématique débouche sur le caractère central de la notion de polysémie (des sens et des objectifs de l'action publique en la matière) dont il est apparu qu'elle devait à la fois être précisée et illustrée. Partant de ce constat, la troisième partie a pour objet de distinguer les trois principales dimensions (logique d'ensemble ; démarche ; indicateurs) autour desquelles s'organisent les différentes représentations de la politique de restructuration. Chacune de ces dimensions constitue un espace de négociations. Dans une quatrième partie l'analyse de la littérature américaine et britannique sera menée dans le but de mettre en évidence la force des logiques concurrentielles dans la recomposition / consolidation en cours. Au plan théorique cette amorce de comparaison internationale incite à évaluer les rôles respectifs, d'une part, des règles et des institutions et, d'autre part, des incitations économiques dans la structuration du secteur hospitalier. à l'oeuvre autour et dans les hôpitaux français.