Approche pragmatiste des retours d'expérience : Six études de cas d'événements indésirables en Ehpad

Dans les entreprises à hauts risques la gestion des accidents ou des incidents passe par des procédures de retour d'expérience formalisées pour éviter leurs répétitions et « tirer les leçons » de ces événements. À cela s'ajoutent les discussions informelles des opérateurs qui font face à de petits aléas. Dans le monde des soins, au début des années 2000, la notion d'événements indésirables graves (EIG) s'est développée avec des exigences juridiques et réglementaires, aussi bien dans les établissements de santé (ES) que dans les établissements et services sociaux et médicaux sociaux (ESSMS). Aujourd'hui les référentiels de certification pour les établissements de santé (2022) et d'évaluation pour les ESSMS (2023) fixent des critères impératifs en matière d'événements indésirables (EI). Ils sont évalués par les experts visiteurs. Les évaluations internes s'inscrivent dans la logique de l'amélioration continue de la qualité des soins (ES) et des établissements (ESSMS). Dans les Etablissement d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (Ehpad) de nombreux éléments font obstacle aux signalements de ces événements et à leur prise en charge effective dans la durée. Ce constat, inspiré par l'approche pragmatiste, nous a amené à développer un travail d'investigation auprès de six établissements selon une démarche de recherche-action participante. L'utilisation attentive de Notebook, un outil d'IA Générative, permet de produire des verbatims extraits des enregistrements d'une douzaine d'entretiens de longue durée. Ils font apparaître des expérimentations originales dans certains de ces établissements et ils montrent l'importance du management capacitant avec la notion de «Teaming ; Faire-équipe » mise en pratique. Le contexte socio-politique actuel qui met en avant la désinstitutionalisation ouvre de nouvelles perspectives pour les Ehpad et pour les retours d'expériences associés aux risques des activités inter-institutionnelles.