Nomenclature et régulation médicalisée en médecine ambulatoire

La récente négociation d'une nouvelle convention médicale pour la médecine libérale ne s'est pas effectuée sans difficulté. Le compromis qui a permis la signature de cette convention a retenu le principe d'une responsabilisation des médecins à travers un projet de maîtrise médicalisée. Ce projet conduit à réformer la nomenclature des actes en vigueur depuis 1972 et à définir de nouveaux référentiels de l'activité médicale qui serviraient de base à l'évaluation et à la maîtrise de cette activité. Toutefois; les objectifs d'un nouveau codage des actes ne sont pas clairement définis et l'efficacité d'une telle politique pour réduire les dépenses est loin d'être garantie.En effet, la réforme de la nomenclature a-t-elle pour objectif de définir unehiérarchisation des actes qui soit neutre ou doit-elle inciter les médecins à choisir les thérapeutiques les moins coûteuses ?Si l'on retient le premier objectif le codage des actes doit être fait en fonction des coûts réels et la tarification associée doit alors respecter la hiérarchie du codage. Mais cette nomenclature intègre naturellement les dernières évolutions médicales et la réalité d'une activité qui ne correspond pas forcément à une allocation optimale des ressources. Cette pratique de tarification, par sa dimension statique, peut donc se révéler source de biais enfigeant les coûts et les rapports de force dans leur état actuel. Si l'on retient le second objectif, on se place dans une perspective dynamique de réallocation des ressources. Il convient alors de se référer à la théorie économique descontrats et des incitations afin de définir les schémas incitatifs les mieux adaptés. De tels schémas incitatifs sont déjà en vigueur dans certains pays, notamment au Québec où la nomenclature des actes est très détaillée et où la tarification de ces actes constitue une véritable politique de régulation.