Reformas de gestión en la salud pública en Chile

Antecedida por una larga fase de fuerte contracción del gasto que originó graves desequilibrios en el sector y rezagó sustancialmente la modernización de la organización sectorial, de sus recursos humanos y estilos de gestión, la actual reforma de gestión en la salud pública en Chile tiene lugar en un marco de expansión del gasto. La baja eficiencia del sector público y la inestabilidad del control de las remuneraciones como factor principal para competir con el sistema privado hace que esta renovación se esgrima como inevitable para mantener la ventaja de costos. Se ha acompañado de medidas destinadas a incrementar la equidad de la atención en salud, fundamentalmente en lo que atañe al financiamiento per cápita y al pago asociado a diagnóstico. Siendo relativamente autónoma, se inserta sin embargo en iniciativas modernizadoras globales que promueven una superación gradual de las deficiencias fundamentales de la gestión pública chilena. Sus objetivos e instrumentos trascienden el ámbito sectorial y nacional: constituyen un prototipo de acciones que, habiendo voluntad política pueden emprenderse en la región latinoamericana y del Caribe, para transitar desde ajustes eminentemente financieros de los programas sociales hacia el incremento de la productividad de sus recursos. Los cambios pretenden, por una parte, construir cuasimercados, recordando ciertos aspectos de la reforma del Sistema nacional de Salud británico de los ochenta. A tal fin, se profundiza la separación de funciones entre el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud y los servicios de salud. Se crea un instrumento que, rompiendo con la lógica de asignación de recursos según presupuestos históricos, convierte los resultados concretos de la gestión en el núcleo de la asignación del financiamiento: los "compromisos de gestión". Para elevar la productividad de los recursos humanos se pretende modificar las modalidades de contratación y remuneración vigentes. Es el caso de un interesante y polémico proyecto de ley que permitiría en el caso de los profesionales de los servicios de salud, entre otras cosas: flexibilizar y descentralizar significativamente la conformación de las plantas; sumar a la antigüedad de la carrera funcionaria el reconocimiento del desempeño, del mérito y la eficiencia; promover la asignación de responsabilidades individuales y entrelazar el reconocimiento del desempeño individual con el institucional; condicionar a concursos la permanencia en el sistema. La morfología dual del sector salud, al igual que el centralismo del sistema presupuestario de la nación, acotan significativamente el eventual impacto de las mejoras. Por otra parte, para medir calidad, sentido último de la reforma de gestión que aspira a la eficacia, es relevante la progresiva mejora de los indicadores de desempeño a fin de que sean superiores a los índices de actividades en uso, primordialmente cuantitativos y relacionados con los insumos y no con los productos.