Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México

Objetivos. Esta investigación analiza y compara como México y Colombia han diseñado y ajustado sus planes de beneficios explícitos financiados con recursos públicos. Ello con el fin de sacar lecciones sobre los desafíos principales y los elementos clave para llevar a cabo un proceso exitoso de priorización. Métodos. Los casos del Plan Obligatorio de Salud (POS) colombiano y del Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) del Seguro Popular de Salud (SP) en México, se analizan siguiendo un marco conceptual común en los dos países comparando: i) Las características de los planes de salud (contenido del plan, cobertura poblacional, mecanismos institucionales de priorización, mecanismos para su ajuste entre otros); ii) los procesos y criterios que se han utilizado para la priorización, participación de actores claves y factores contextuales involucrados en el diseño y procesos de actualización y; iii) los factores de entorno (empoderamiento, incentivos, equilibrios financieros, entre otros) que determinan si los servicios priorizados en un plan explícito de beneficios conllevan a una priorización de los servicios de salud en la práctica. Las fuentes de información están constituidas por una revisión detallada de los procesos de priorización a partir de la documentación existente (actas de reuniones, normas, literatura gris) y a partir de los resultados de una serie de entrevistas estructuradas y de discusiones con actores claves. Resultados. Los resultados indican que, a pesar de que ambos países en el momento del diseño de los planes de beneficios recurrieron a criterios explícitos y, en especial a costo efectividad, para priorizar en la realidad, la ausencia de liderazgo en materia de priorización, de instituciones fuertes, de metodologías explícitas y consensuadas, así como de información, hacen que en la práctica y especialmente durante las fases de ajuste de los planes de beneficios, frecuentemente hayan pesado más otras consideraciones de orden más coyuntural y político. Ello debiera invitar a académicos a igual que tomadores de decisiones, a poner mayor énfasis en el tema de la implementación y vigencia de los planes de beneficios en lugar de concentrarse únicamente en su diseño inicial. Igualmente, la experiencia de México y Colombia parece indicar que la priorización contenida en un plan de beneficios no lleva necesariamente a la reorientación de la prestación de los servicios de salud hacía aquellos priorizados en los planes de beneficios o las metas de salud plasmadas en éstos. Priorización. Para que ello ocurra tienen que darse una serie de factores. En este contexto resulta especialmente importante la exigibilidad de los beneficios consignados en el plan, así como el equilibrio financiero del sistema y entre el plan de beneficios y la prima, como lo ilustra el caso colombiano y la estructura de incentivos como lo muestra el caso mexicano.