Análisis de situación y estado de los sistemas de salud de países del Caribe

Resumen El Caribe es una región que presenta particularidades políticas, geográficas, poblacionales y culturales que hace a sus países diferentes a los de la América Latina continental. Los países son de naturaleza multiétnica, la mayoría de los territorios son islas ubicadas en zonas de riesgo de desastres naturales. Casi todos, son países que viven una transición epidemiológica donde han aparecido factores de riesgo que conforman un escenario en que coexisten las enfermedades crónicas degenerativas, como las de origen cardiovascular, el cáncer y las lesiones por causas externas, con enfermedades infecciosas entre las que cabe destacar el VIH/SIDA, que tiene una tasa de prevalencia mayor al resto de Latinoamérica. Los países caribeños cuentan con un grupo creciente de población adulta joven, con una esperanza de vida al nacer promedio, en el año 2002 de 73 años y con una tasa global de fecundidad promedio que se aproximaba a los 2,08 hijos por mujer para ese mismo año. Esta situación, en conjunto con el efecto de numerosos flujos de emigrantes en edades productivas, ha determinado un perfil que pronostica para un mediano plazo una composición de población con predominio de edades avanzadas. En la región Caribeña predominan los sistemas de salud duales, en los que participan tanto el sector público como privado. Los Ministerios de salud son los actores más importantes del sector público, aunque en algunos países las instituciones de seguridad social son parte del sistema de salud. Generalmente, los Ministerios de Salud son los encargados de administrar y regular las políticas y la provisión de servicios en cada uno de los países estudiados. En algunos países el sector privado ha crecido considerablemente en especial en el campo de la provisión. Sin embargo en países como Cuba es totalmente inexistente, debido a la organización política de esa nación. Es importante señalar según lo encontrado, que el sector privado por lo general no está bien regulado. Las reformas del sector salud se han ido materializando para ir atendiendo las necesidades de salud originadas en ese escenario epidemiológico y demográfico. La reforma también responde a las limitaciones en la operación cotidiana de los servicios de salud en cuanto a acceso, calidad y costo. Estas reformas han sido planteadas por todos los países y han sido conducidas por los Ministerios de Salud. La evolución de las mismas ha sido diversa, observándose países con logros muy concretos y otros con apenas una implementación incipiente. Las experiencias más antiguas de reformas del sector salud corresponden a Cuba, Trinidad y Tobago y Jamaica, los demás países se abocan a la reforma unos años más tarde, a mediados de la década de los 90. Algunos objetivos de las reformas en la sub-región caribeña son: i); lograr equidad en cuanto al acceso a los servicios de salud; ii); buscar métodos alternos de financiamiento, iii); fortalecer la función reguladora de los Ministerios de Salud, iv); implementar esquemas de descentralización; v); mejorar la calidad de la atención; vi); desarrollar estrategias de salud ambiental, vii); fortalecer el enfoque de atención primaria, viii); implementar esquemas de seguridad social para atender los problemas de cobertura hacia trabajadores del sector formal y sus dependientes. Como consecuencia de la separación de funciones se ha fortalecido el rol rector de los Ministerios de Salud. En relación al financiamiento, en la mayoría de los países del Caribe y más aún en el Caribe anglófono se ha observado una transición de esquemas de financiamiento público hacia esquemas de seguros nacionales de salud con diversas fuentes de financiamiento que van desde una contribución sobre planilla -como en el caso propuesto por la reforma de salud de Belice- hasta una tasa de impuestos de valor agregado como la propuesta en Santa Lucía. Como parte de la separación de funciones se ha fortalecido la atención del primer nivel así como la conversión de los hospitales en organizaciones con autonomía regulada. El financiamiento de los sistemas de salud es un componente esencial de los procesos de reforma sectorial en las Américas. Una de las razones que justifican este tipo de análisis es que a lo largo del tiempo los objetivos explícitos de la reforma en materia de financiamiento han pasado de buscar exclusivamente la sostenibilidad financiera a procurar simultáneamente el logro del acceso equitativo a servicios de calidad. Las principales fuentes de financiamiento del sector salud en el Caribe son las asignaciones presupuestarias y los regímenes contributivos mediante contribuciones voluntarias y obligatorias. La cooperación externa ha mostrado considerables disminuciones. Un ejemplo claro de ellos es el de Aruba, donde para el año 2010 el apoyo del gobierno holandés prácticamente habrá desaparecido. En varios de los países el gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud ha disminuido tomando importancia el gasto privado que a falta de esquemas de seguridad social ha hecho que los países experimenten problemas con respecto a la disponibilidad de fondos lo que hace el sistema más inequitativo. El nivel primario está generalmente integrado por una red de centros y puestos de salud, los cuales cuentan con un personal básico, integrado por médicos, enfermeras, funcionarios de salud visitantes de la comunidad, parteras, odontólogos y personal auxiliar. Además, en este nivel generalmente se proveen servicios materno-infantiles y de servicios curativos sencillos, incluida la consulta médica general. Existen en algunos países como las Bahamas, Cuba y Trinidad y Tobago, centros menos complejos (i.e. puestos rurales); que complementan la labor de de los centros de atención primaria, generalmente atendidos por profesionales auxiliares. Dichos centros son importantes en la medida que incrementa la disponibilidad de acceso en áreas inaccesibles. En los niveles secundarios y terciarios se prestan servicios más especializados, por parte de profesionales a los cuales se han referido pacientes del nivel primario. Este proceso de referencia constituye uno de los principales problemas en el Caribe, ya que muchos casos que podrían resolverse en el nivel primario son referidos a niveles superiores, lo cual limita el uso óptimo de los recursos humanos, financieros y sanitarios. Muchos de los países de la región están reformando sus modelos de atención de salud en procura de cambiar el modelo tradicional de prestación de servicios de salud, caracterizado por ser biomédico, curativo y centrado en la atención hospitalaria, por una atención centrada en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. En este sentido, cabe destacar el renovado rol del primer nivel como puerta de entrada al sistema. En países como Puerto Rico se han llevado a cabo privatizaciones de los establecimientos de salud que ahora operan como proveedores de un seguro subsidiado por el estado. Se observan también experiencias de desconcentración mediante autonomía regulada de la gestión hospitalaria, a los cuales se les han transferido recursos físicos (edificios, equipos y tierra); además de que se aplican medidas de vigilancia por la comunidad. Para varios de los países, especialmente los pequeños, hay limitantes en la disponibilidad de especialistas y servicios de alta tecnología por lo que sus habitantes tienen que viajar al exterior para recibir atención, con la consecuente inequidad. Para la reforma del primer nivel de atención se ha discutido la introducción de paquetes de servicios de salud. En el presente estudio se presenta una visión sobre la situación de salud en los países del Caribe. Dicha visión muestra la configuración de los sistemas de salud en función de modelos, situaciones de reforma, aspectos financieros y aspectos relacionados con la provisión de servicios, así como las falencias que hayan podido ser identificadas. En su primera parte, el análisis se enfoca en un esquema general correspondiente al Caribe anglófono y no anglófono, en la segunda parte se presenta un perfil de cada uno de los países del Caribe, seguido por un capítulo final con algunas conclusiones generales.