Déclaration des incidents et des accidents dans les établissements du réseau de la santé Propositions de révision du formulaire de déclaration AH-223

It is now mandatory to report any incident or accident that occurs during the provision of health services and social services in all institutions of the Quebec health care system. The definitions of accident and incident provided by the Act identify the type of event to report. The declaration form is the basis of the reporting process. It is equivalent to a photo taken when the incident or accident was detected. It must make it possible to document the events which occurred and to identify high-risk situations. It must make it possible to know the facts and to provide objective information that replaces the event in its context. The ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) and the Groupe national d'aide à la gestion des risques et à la qualité have mandated us to make proposals to revise the AH-223 form. The objectives of this mandate were to report on the current situation in the province's institutions as well as to make a critical analysis of the AH-223 form in order to draw attention to information enabling preparation of a reporting form model. In the first part of this report, we will define the methodology upon which our analysis is based. We will then give a brief history of the AH-223 incident/accident report and of the objectives envisaged when it was designed. In the third part, we will analyze the current situation in the system's institutions on the basis of the answers to a questionnaire sent out to all the province's institutions. In the fourth part, we will describe, section by section, the AH-223 form currently proposed by the MSSS. We will analyze the contents and the information requested as well as its use, and will suggest a certain number of modifications. Lastly, we will make revision proposals with respect to its format (use of a computerized form) and its contents (description of each section). Our final recommendations will be grouped in three categories: the AH-223 form, the creation of the local register and the contents of the provincial register. No date is fixed to share the complete version of the document. La déclaration des incidents et des accidents survenus lors de la prestation de soins de santé et de services sociaux est devenue obligatoire dans tous les établissements du réseau de la santé du Québec. Les définitions d'accident et d'incident fournies par la loi renseignent du type d'événement à déclarer. Le formulaire de déclaration est la pierre angulaire de ce processus de déclaration. Il équivaut à une photo prise au moment de la détection de l'incident ou de l'accident. Il doit permettre de documenter les événements qui se sont produits et identifier les situations à risque. Il doit permettre de connaître les faits et de fournir certains éléments objectifs pour replacer l'événement dans son contexte. Le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec (MSSS) et le Groupe national d'aide à la gestion des risques et de la qualité nous ont donné le mandat de faire des propositions de révision du formulaire de déclaration AH-223. Les objectifs de ce mandat étaient d'une part de faire état de la situation actuelle dans les différents établissements de la province et d'autre part, de faire une analyse critique du formulaire AH-223 afin de mettre en évidence les éléments pouvant permettre d'établir un modèle de formulaire de déclaration. Dans la première partie de ce rapport, nous définirons la méthodologie sur laquelle est basée notre analyse. Nous ferons ensuite un bref historique du rapport d'incident/accident AH-223, et des objectifs prévus lors de sa conception. Dans la troisième partie, nous ferons une analyse de la situation actuelle dans les établissements du réseau à partir des réponses à un questionnaire envoyé à l'ensemble des établissements de la province. Dans la quatrième partie, nous détaillerons section par section le formulaire AH-223 actuellement proposé par le MSSS. Nous analyserons le contenu, l'information demandée, son utilisation et nous proposerons un certain nombre de modifications. Dans la cinquième partie, nous ferons des propositions de révision du formulaire à la fois sur la forme (utilisation d'un formulaire informatisé) et sur le contenu (description des champs). Nous finirons par des recommandations regroupées en 3 catégories : le formulaire de déclaration, la constitution du registre local et le contenu du registre provincial. Aucune date n'a été fixée encore pour rendre disponible la version complète du document.