Pour un financement durable de la santé au Québec

The Quebec health system is in a delicate situation. On the one hand, the annual growth rate of health expenditure over the past twenty years has been systematically higher than the GDP growth rate (by 1% on average). On the other hand, the government is finding it increasingly difficult to meet the demand for funding for health services. However, the demand for services continues to increase, with three factors exerting significant pressures on the demand for care: enrichment, an aging population and technological developments. As a result, health expenditures are taking up an increasing share of government budgets at the expense of their other jurisdictions. For several years, the long-term sustainability of the health system has been at the heart of the concerns of Canadian, federal and provincial governments. In this context, several public commissions have recently been set up to study the issue in depth. When we look at their recommendations, we see that the majority of these commissions agree that our health system is not sustainable without profound changes in the means of financing it. This report assesses the many recommendations made by Canadian public commissions regarding their potential contribution to the financing of the health system, and more specifically their impact on the supply and demand for health services. The impact of structural reforms In the case of a private good or service, the price and quantity consumed are determined by the balance between supply and demand. In the case of a publicly funded service, it is the government's budget that determines the quantity of services offered; the offer is therefore fixed. In addition, the price charged is nil, so there is almost unlimited demand. This set of factors leads to significant rationing which, in terms of health, translates into waiting times for the population. In Quebec, these are long; many believe they are too long. The structural reforms proposed by the various public commissions can be classified, according to their objectives, into three categories, namely those aimed at - improving productivity - control of the service offer - demand reduction The first two categories (which incidentally represent the vast majority of structural reform proposals) concern improving the supply of services. Interestingly, they are unanimously supported by the various Canadian public commissions1. However, their impact on the financing issue is limited since they are interested in the supply of services and the problem is one of growing excess demand. Any improvement in productivity and service quality will have an impact similar to an increase in the health budget. However, as demand is very much in excess, the effect of these reforms will be barely noticeable to the public. The third category of proposed reforms includes only one proposal, to increase disease prevention initiatives. This proposal would have the effect of reducing the demand for services, which is excellent news in itself, since this effect would be the opposite of the effects of population aging and enrichment. However, this proposal is insufficient since its effect will only be felt in the long term. Moreover, since it has no effect on the price, which is nil, demand will remain significantly in excess. In conclusion, if no measures are adopted to reduce demand in the short term, the system will remain in a state of crisis. The impact of the financing reforms Funding for the health system comes from two potential sources: the public and private sectors. The impact of increased public funding. The sources of increased provincial public funding are fourfold: - taxes - federal transfers - increased wealth - improved public financial management Any policy that increases the tax burden on taxpayers is unlikely, as Quebecers already bear one of the highest tax burdens in the world. Moreover, since federal taxes are paid by the same taxpayers, an increase in federal transfers is not a solution. As for increasing collective wealth, it is extremely difficult to achieve, given the limited resources available to Quebec. In fact, the best option would be to adopt measures of fiscal prudence, starting with the repayment of the public debt. This would increase the government's flexibility. M Le système de santé québécois se trouve dans une situation délicate. D'une part, le taux de croissance annuel des dépenses de santé, au cours des vingt dernières années, a été systématiquement plus élevé que le taux de croissance du PIB (de 1% en moyenne). D'autre part, le gouvernement éprouve de plus en plus de difficulté à répondre à la demande de financement pour les services de santé. Or, la demande de services ne cesse d'augmenter, trois facteurs exerçant des pressions importantes sur la demande de soins, soit l'enrichissement, le vieillissement de la population et les développements technologiques. Il en résulte que les dépenses de santé accaparent une part de plus en plus importante des budgets des gouvernements, aux dépens de leurs autres champs de compétence. Depuis plusieurs années, la viabilité à long terme du système de santé est au c?ur des préoccupations des gouvernements canadiens, fédéral et provinciaux. Dans ce contexte, plusieurs commissions publiques ont récemment été mises en place afin d'étudier la question en profondeur. On constate, en prenant connaissance de leurs recommandations, que la majorité de ces commissions s'accorde sur le fait que notre système de santé n'est pas viable sans de profonds changements dans les moyens de le financer. Le présent rapport propose une évaluation des multiples recommandations formulées par les commissions publiques canadiennes quant à leur contribution potentielle à la problématique du financement du système de santé, plus particulièrement leur impact sur l'offre et la demande de services de santé. L'impact des réformes structurelles Dans le cas d'un bien ou d'un service privé, le prix et la quantité consommée sont déterminés par le point d'équilibre entre l'offre et la demande. Dans le cas d'un service financé publiquement, c'est le budget du gouvernement qui détermine la quantité de services offerts ; l'offre est donc fixe. De plus, le prix demandé est nul ; il s'ensuit donc une demande quasi illimitée. Cet ensemble de facteurs entraîne un rationnement important qui, en termes de santé, se traduit pour la population en temps d'attente. Au Québec, ceux-ci sont longs; trop longs de l'avis de plusieurs. Les réformes structurelles proposées par les différentes commissions publiques peuvent être classées, selon leurs objectifs, en trois catégories, soit celles visant : - l'amélioration de la productivité - le contrôle de l'offre de services - la réduction de la demande Les deux premières catégories (qui incidemment représentent la grande majorité des propositions de réformes structurelles) concernent l'amélioration de l'offre des services. Fait intéressant, elles font l'unanimité auprès des différentes commissions publiques canadiennes1. Toutefois, leur incidence sur la problématique du financement est limitée puisqu'elles s'intéressent à l'offre de services et que le problème se situe du côté d'une demande excédentaire croissante. Toute amélioration de la productivité et de la qualité des services aura un impact similaire à une augmentation du budget de santé. Mais la demande étant très excédentaire, l'effet de ces réformes sera à peine perceptible pour le public. Quant à la troisième catégorie de réformes proposées, elle ne comprend qu'une seule proposition, soit celle d'accroître les initiatives de prévention des maladies. Cette proposition aurait pour effet de diminuer la demande de services, excellente nouvelle en soi puisque cet effet serait inverse à ceux du vieillissement de la population et de l'enrichissement. Toutefois, cette proposition est insuffisante puisque son effet ne se fera sentir qu'à long terme. En outre, puisqu'elle n'a pas d'effet sur le prix, qui est nul, la demande restera fortement excédentaire. En conclusion, si aucune mesure n'est adoptée dans le but de diminuer la demande à court terme, le système demeurera en état de crise. L'impact des réformes portant sur le financement Le financement du système de santé provient de deux sources potentielles : le secteur public et le secteur privé. L'impact d'un accroissement du financement public. Les sources d'accroissement des fonds publics provinciaux sont de quatre ordres: - impôts - transferts fédéraux - augmentation de la richesse - amélioration de la gestion des finances publiques Toute politique ayant pour effet d'augmenter le fardeau fiscal des contribuables est peu envisageable, les Québécois supportant déjà un fardeau fiscal parmi les plus élevés au monde. De plus, les impôts fédéraux étant payés par les mêmes contribuables, une augmentation des transferts fédéraux ne saurait constituer une solution. Quant à l'accroissement de la richesse collective, il est extrêmement difficile à réaliser, étant donné les moyens limités dont dispose le Québec. En fait, la meilleure option serait d'adopter des mesures de prudence budgétaire, en procédant d'abord au remboursement de la dette publique. Cette mesure aurait pour effet d'accroître la marge de man?uvre du gouvernement. Mais encore une fois, ces propositions n'ont aucun impact sur la demande de services et, de ce fait, leur impact sur la problématique de financement ne pourra qu'être limité. L'impact d'un accroissement du financement privé. Les propositions d'accroissement des contributions du secteur privé examinées par les commissions publiques sont de trois ordres: - accroître les contributions individuelles - accroître la couverture d'assurance santé - faciliter le développement de l'offre de services du secteur privé Toute proposition d'un accroissement de la participation du privé au financement du système de santé, sous quelque forme que ce soit, nous engage dans un débat dépourvu d'objectivité, extrêmement complexe, et où les arbitrages sont difficiles. Toutefois, puisque la problématique du financement de la santé est intimement liée à son modèle de financement, il importe de considérer les moyens de corriger, ou du moins d'amoindrir, l'impact d'un coût nul sur la demande de soins. L'accès universel aux soins de santé sans avoir à débourser permet à chacun de recevoir des soins sans égard à sa capacité de payer. C'est un système de redistribution de richesse qui fait la fierté des Canadiens. Le Canada, en effet, est le seul pays industrialisé à avoir maintenu la gratuité complète des services de santé essentiels. Mais ce système, qui fonctionnait très bien en 1970, lors de son instauration, est devenu, avec l'inversion de la pyramide des âges, problématique. La gratuité des services favorise un comportement non responsable de la part des individus (patients et intervenants) dans leur consommation des services de santé; la demande pour des services gratuits est toujours excédentaire de sorte que, peu importent les réformes qui seront adoptées, elle ne sera pas comblée et les frustrations demeureront. À moins de modifier le modèle économique en introduisant des moyens de responsabiliser les individus dans leur consommation, il y aura peu d'amélioration dans la satisfaction de la population à l'égard de l'accès aux services. Les commissions publiques sur la santé ont proposé plusieurs moyens de responsabiliser les individus, notamment en octroyant un compte d'épargne médical à chacun, ou encore en remplaçant une partie des impôts sur les revenus par un impôt services santé prélevé en fonction de l'utilisation des services et de la capacité de payer des individus. Complexes et coûteuses à implanter, ces solutions auraient toutefois avantage à être étudiées. Mais elles ne dégageront pas nécessairement des fonds publics additionnels. La mise en place de frais d'usager minimaux ou d'un ticket modérateur inciterait l'individu à participer au financement du programme, selon son besoin, sans compromettre l'atteinte de l'objectif social, soit celui d'offrir à l'ensemble de la population le meilleur accès possible au service public. Les frais d'utilisation sont vus à la fois comme une façon efficace de restreindre la demande et d'accroître les ressources financières du système. Les propositions en ce sens s'appuient toutefois sur une surconsommation de soins, un phénomène qui aurait avantage à être mieux documenté. Accroître la part des soins de santé couverts par une assurance santé mixte et obligatoire2 permettrait que certains services de santé «moins essentiels» puissent, tout en étant couverts par une assurance publique, être inclus dans les régimes d'assurance complémentaires privés. En d'autres termes, le gouvernement fédéral pourrait transformer une partie de l'obligation d'un régime universel public en une assurance obligatoire assortie de conditions non discriminatoires. Il s'agirait donc de transférer un certain nombre de services du régime universel public (les services les moins essentiels) vers un régime universel mixte. Cette proposition aurait non seulement comme avantage de permettre à l'État de hausser ses dépenses pour les services demeurant dans le régime universel public, mais aussi de répondre à la demande d'élargir la couverture de soins de santé (soins de longue durée, par exemple). L'expansion du régime mixte permettrait d'assurer à tous l'offre d'un plus grand nombre de services, sans pour autant mettre en péril la composante redistributive du système actuel. En outre, à l'exemple du régime d'assurance médicaments, les contributions individuelles sous forme de primes et de franchises auraient pour effet de responsabiliser davantage les individus dans leur consommation de services de santé. À l'instar du régime d'assurance médicaments, cette option apparaît comme une solution de rechange particulièrement attrayante par rapport à d'autres options. Elle ne constitue toutefois pas une solution unique aux problèmes de financement du système de santé. Elle devrait être accompagnée de mesures d'amélioration de la qualité des services de santé et d'une meilleure gestion des finances publiques.