Die ökonomische Dimension von Betrug und Missbrauch in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Bedeutung des „verhinderten Schadens“

Zusammenfassung Durch die Coronakrise deutlich verschärft steigen in den Gesundheitsmärkten die Gesundheitsausgaben stärker als das Wirtschaftswachstum. Um eine hochwertige und bezahlbare medizinische Versorgung auch zukünftig sicherstellen zu können, müssen die Kranken- und Pflegekassen in der Lage sein, auf Betrug und Missbrauch basierte Leistungen zu erkennen, ihr Ausmaß zu schätzen und weitgehend zu eliminieren oder – noch besser – zu verhindern. Damit Kosten-Nutzen-Analysen von Maßnahmen zur Aufdeckung und Vermeidung von Betrug im Gesundheitswesen durchgeführt werden können, sind nicht nur die Höhe der gesicherten Forderungen, sondern auch die Höhe des entstandenen Schadens und des verhinderten Schadens unabdingbare Kennzahlen. Nur so kann das nach wie vor weitgehend unklare Ausmaß des Fehlverhaltens im Gesundheitswesen aus dem Dunkelbereich genommen und sichtbar gemacht werden. Deshalb analysiert und prüft der vorliegende Buchbeitrag anhand von Beispielen des öffentlichen Sektors in Großbritannien die organisatorischen Voraussetzungen und Übertragungspotenziale zur Berechnung des verhinderten Schadens für die Fehlverhaltensbekämpfung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland.