Betrug und Missbrauch in der Krankenversicherung

Zusammenfassung Im Jahr 2004 hat der Gesetzgeber eine neue sozialrechtliche Instanz durch Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (StBvFG) eingeführt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen müssen organisatorische Einheiten einrichten, „die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Kranken- oder Pflegekasse hindeuten“. Zur Ermittlung zukünftiger Optionen und Strategien zur Eindämmung von Betrug, Missbrauch und weiterer Verschwendung im System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland, eruiert der Artikel zunächst den Status quo sowie die aktuelle Bedeutung der Fehlverhaltensbekämpfung in internationalen Gesundheitsmärkten und in Deutschland. Es werden Vergleiche bezüglich Klassifikation, Erscheinungsformen und ökonomischer Messung von Korruption in Gesundheitssystemen angestellt und eingeordnet sowie international und national verwendete analytische Methoden zur Unterstützung der Aufdeckung von Fehlverhalten skizziert. Anschließend werden Empfehlungen zur weiteren Bekämpfung von Fehlverhalten im System der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung entwickelt. Dabei soll abschließend bewertet werden, inwieweit die Vorgaben des Gesetzgebers und die Maßnahmen, insbesondere der gesetzlichen Krankenkassen, zur Betrugsbekämpfung und Prävention ausreichend und zweckmäßig erscheinen.