Economía y Sociedad: Salud Pública en el Perú

Durante la década de los noventa la infraestructura pública de salud se amplió de manera considerable, especialmente en lo que se refiere a los establecimientos de primer nivel. En efecto, los puestos de salud pasaron de 3.163 en 1990 a 5.085 en el año 2000. Sin embargo, los avances fueron menores en términos de eficiencia y equidad en la provisión de los servicios. También quedaron pendientes reformas básicas en el terreno institucional, como por ejemplo la integración, o por lo menos la coordinación, entre el ministerio de salud y la seguridad social. Así, a pesar de la ampliación de la cobertura, las brechas de salud entre los diversos estratos sociales y regiones geográficas continúan siendo enormes. La subsistencia de estas brechas y los agudos problemas de eficiencia y equidad en el sector, hacen necesaria una reforma global de la salud pública en el país. En este contexto, el CIES busca contribuir al diseño y ejecución de la reforma, aportando conocimientos útiles para tal efecto. La presente edición de Economía y Sociedad resume ocho estudios que presentan información y análisis sobre la salud de la población, la oferta respectiva del sector público y recomendaciones de política para el mediano plazo. El artículo de Bardález analiza la evolución de los problemas de salud de la población peruana para identificar cuáles deben ser las prioridades de las nuevas políticas de salud. El autor considera que la efectividad del modelo de atención actual ha llegado a su límite. En las dos últimas décadas ha habido una importante mejoría en la esperanza de vida y la mortalidad infantil, pero las tasas de mortalidad materna y perinatal no se han reducido de manera significativa, a la vez que se han incrementado rápidamente la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, accidentes y violencia. Por otro lado, los indicadores de salud muestran grandes brechas entre regiones y grupos sociales. El diagnóstico permite identificar varios retos, como por ejemplo la cobertura del parto, el saneamiento básico y los sistemas de red en las zonas rurales; y la promoción de estilos de vida saludables en las ciudades más grandes. Existe un consenso acerca de la necesidad de reducir las iniquidades existentes en la prestación de los servicios estatales. Algunos economistas han planteado la posibilidad de mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud en establecimientos públicos mediante el cobro de tarifas a los grupos de mayores ingresos. El trabajo de Valdivia (GRADE) encuentra que, en efecto, la utilización de servicios médicos está concentrada en los estratos socioeconómicos más altos, incluso en el caso de los servicios públicos. Sin embargo, ello no abre necesariamente un espacio para una política de tarifas. El autor muestra que el principal efecto podría ser el desvío de la demanda de los proveedores públicos hacia los privados, lo cual impediría elevar los ingresos de los establecimientos públicos. El texto de Dammert (GRADE) encuentra que el acceso a los servicios de salud -medido a través de la atención del parto por profesionales- es uno de los principales determinantes de la mortalidad infantil. La autora descubre que las variables relevantes para explicar el acceso no son solamente las referidas a la infraestructura de salud, sino también el nivel de educación y la lengua materna, factores que pueden constituir impedimentos socioculturales, y generar desconfianza hacia médicos y obstetrices. Así, las diferencias en el acceso entre zonas urbanas y rurales obedecen no sólo a factores de oferta (infraestructura), sino también a los de demanda (nivel educativo y barreras culturales). La investigación de Cueto (UPCH) analiza las políticas de lucha contra el Sida. Desde que apareció el primer caso en 1983, varias han sido las instituciones creadas para combatir la enfermedad. El pánico moral, que generó su llegada, motivó la aparición de políticas desordenadas para su control. Este estudio de caso permite entender cómo las políticas de salud suelen ser formuladas en nuestro país: surgen generalmente por la combinación de una crisis local, la iniciativa de un grupo de personas u organismos, y la influencia de agencias de cooperación internacional. Ello tiende a crear soluciones temporales y de corto plazo, poniendo en riesgo los avances que puedan darse. Para superar este problema, según el autor, es necesario democratizar las decisiones, aumentar la participación de la sociedad civil y distribuir coherentemente las responsabilidades. El trabajo de Francke proporciona un marco orientador para la reforma de la salud pública. Ella requiere de consenso social, así como revisión y ajuste permanente. El objetivo primordial debe ser establecer el derecho universal a la salud. En ese sentido, el autor plantea tres reformas fundamentales: a) la democratización del Estado, para que sea permeable a las demandas y propuestas de la sociedad; b) la priorización del acceso universal a servicios básicos de calidad, para lo cual debe establecerse un conjunto de atenciones básicas que sean de cobertura universal; y c) la reorganización de los sistemas de salud, para lo cual es necesario pasar de sistemas segmentados y centralizados (Minsa y EsSalud) a un sistema descentralizado con planeamiento estratégico. El artículo de Johnson plantea una reestructuración global del sector. El autor identifica una serie de problemas institucionales que generan ineficacia e ineficiencia en el empleo de los recursos, así como mala calidad de los servicios: la falta de coordinación entre los subsectores; el carácter cerrado, tradicional y vertical del ministerio; la mezcla de funciones de gobierno con la administración del financiamiento y la prestación de los servicios; entre otros. La propuesta de reestructuración define al Minsa como un organismo de gobierno que se debe retirar de la administración financiera y de la provisión directa de los servicios. Además, plantea integrar los establecimientos a cargo del sector público en redes de servicios de salud descentralizadas y con autonomía de gestión. El estudio de Palomino examina el sistema hospitalario peruano, subrayando la falta de unidad de gobierno y de planeamiento estratégico. Por un lado, el Minsa asigna recursos de manera aislada para cada hospital, bajo su jurisdicción, en Lima. Por el otro, cada Consejo Transitorio de Administración Regional (CTAR) negocia individualmente con los Ministerios de la Presidencia y de Economía los recursos que les serán asignados. Tampoco existe vinculación alguna con los sistemas hospitalarios de EsSalud, ni de las fuerzas armadas o policiales, ni del sector privado. Esta situación genera irracionalidad e iniquidad en la situación hospitalaria de los distintos departamentos. El autor documenta estos problemas y propone líneas de acción para superar el desorden institucional existente. Por último, el trabajo de Arroyo (UPCH) realiza tres estudios de caso sobre acuerdos de gestión en el sector salud, realizados en la década de los noventa: el Sistema de Pago por Valor Bruto de Producción establecido en el Seguro Social entre 1993 y 1999; el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión de 1998 en el Ministerio de Salud; y el convenio entre el FONAFE del Ministerio de Economía y EsSalud, establecido en 1999. El autor analiza los factores que contribuyeron a su éxito o fracaso. Entre otras cosas, constata que se aplicaron en forma subsectorial o parcial, sin una reforma global que los enmarque, y que su línea de fuerza fue siempre aumentar la productividad, mas no la calidad. La evaluación de estas experiencias apunta a la necesidad de una reforma global de la salud para que las políticas sectoriales sean eficientes, equitativas y sustentables.